心脏支架术后, 双抗治疗至少要维持多少个月? ACC/AHA指南这样说

“医生，我心脏放了支架，抗血小板药要吃多久？

很多患者做完支架手术后，最关心的就是——“这些药要吃到什么时候？能不能停？”

答案不是一句“吃一年”就能概括的。2025年，美国心脏病学会和美国心脏协会联合发布了最新版《急性冠脉综合征管理指南》，对支架术后双联抗血小板治疗的时长和策略进行了重大更新。核心结论是：对于无高出血风险的急性冠脉综合征患者，默认双抗治疗策略为至少12个月；但根据出血风险和缺血风险的个体化评估，时长可以从1个月到30个月不等。

一、双抗治疗是什么？为什么要吃？

双联抗血小板治疗，简称“双抗”，是指同时服用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）。

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为什么要双抗？心脏支架植入后，血管内皮尚未完全愈合，支架表面属于“异物”，血小板容易在此聚集形成血栓，堵塞支架。双抗的作用就是持续抑制血小板聚集，在血管愈合期内保护支架的通畅。

在2001年，阿司匹林联合氯吡格雷的双抗方案首次被证明能将心血管事件风险降低20%。此后，双抗治疗成为冠心病二级预防的基石。目前临床上常用的P2Y12抑制剂主要有三种：氯吡格雷（经典）、替格瑞洛（强效）和普拉格雷（强效）。

二、核心答案：双抗至少要维持多少个月？

2025年ACC/AHA指南的明确答案是：

对于无高出血风险的急性冠脉综合征患者，默认双抗策略为阿司匹林联合P2Y12抑制剂，持续至少12个月。

这个“至少12个月”是目前指南推荐的默认时长。但“默认”不等于“必须”，临床上越来越强调个体化决策——根据患者的出血风险和缺血风险，调整双抗的强度和时长。

ESC指南同样推荐：心梗患者支架术后接受12个月的双抗治疗（阿司匹林+强效P2Y12抑制剂）。但2025年ESC大会上公布的多项研究也证实，在特定患者群体中，缩短双抗疗程是安全可行的。

三、谁能缩短双抗时长？——降阶治疗策略

对于高出血风险患者，指南提供了多种降阶策略，旨在在保证抗缺血效果的同时，最大限度地减少出血事件。

① 1个月双抗 + 替格瑞洛单药

2025年指南推荐：对于耐受替格瑞洛双抗治疗的患者，建议在PCI术后≥1个月转为替格瑞洛单药治疗，以降低出血风险。这意味着，对于适合的患者，双抗的最短时长可以压缩到1个月，此后停用阿司匹林，仅保留替格瑞洛单药。

ESC 2025大会上公布的TARGET-FIRST研究进一步证实：对于低风险急性心梗患者，在完成早期完全血运重建并接受1个月双抗无不良事件后，转为P2Y12抑制剂单药治疗，在预防缺血事件方面不劣于继续双抗，同时出血风险显著降低（BARC 2/3/5型出血风险降低54%）。

② 1-3个月双抗 + 单药维持

对于高出血风险患者，临床上可采用短期（1个月或3个月）双抗，之后改为单药抗血小板治疗或弱效P2Y12受体拮抗剂维持治疗。

XIENCE Short DAPT研究证实，在高出血风险糖尿病患者中，1个月双抗相比3个月双抗，不增加致命或非致命性心梗风险，反而减少了出血事件的发生。MASTER DAPT研究的亚组分析同样显示，高出血风险患者接受1个月双抗后，总出血事件比接受至少3个月双抗的患者减少了22%。

③ 短期双抗的适用人群

高出血风险患者：高龄（≥75岁）、肾功能不全、低体重、既往有消化道出血史等

低缺血风险患者：血管完全血运重建、无复杂病变、心梗范围小

植入新一代支架的患者：新一代药物洗脱支架的支架血栓发生率已显著降低

四、谁能延长双抗时长？——延长治疗策略

对于高缺血风险患者，指南允许在12个月双抗基础上延长治疗。

高缺血风险患者通常具有以下特征：多支血管病变、弥漫性病变、糖尿病、既往心肌梗死史、慢性肾病、左心室功能减退等。

具体策略：对于无高出血风险的慢性冠脉综合征患者，可考虑双抗3或6个月后改为阿司匹林单药。对于高缺血风险患者，双抗可延长至24个月甚至30个月。

2025年PARTHENOPE研究证实，根据DAPT评分指导的个体化双抗方案（低风险者3-6个月，高风险者24个月），能显著降低净不良临床事件风险。

需要强调的是：延长双抗必须在充分评估缺血与出血风险平衡的前提下进行，且患者需要能够耐受，无严重出血并发症。

五、双抗期间，该选哪种P2Y12抑制剂？

2025年ACC/AHA指南推荐：对于接受支架植入的急性冠脉综合征患者，替格瑞洛或普拉格雷优于氯吡格雷。两种强效P2Y12抑制剂均可显著减少主要心血管不良事件和支架内血栓形成。

然而，2025年发表的 “东亚悖论” 研究指出，东亚人群在抗血小板治疗中具有独特的风险-获益特征：心血管事件风险低于西方人群，但严重出血风险更高。

对患者的建议：选择哪种P2Y12抑制剂，需综合考虑缺血风险、出血风险、药物费用和患者耐受性，由医生个体化决策。

氯吡格雷在以下情况下仍被推荐：患者有高出血风险、需要长期抗凝治疗、或强效P2Y12抑制剂无法获得、无法耐受或有禁忌。

六、特殊提醒：擅自停药比不吃药更危险

支架术后第一年内，擅自停用双抗是支架内血栓形成和心梗复发的最重要诱因之一。

研究表明，过早停用双抗会使支架内血栓风险增加数十倍。即使只是“忘吃几天”，也可能导致灾难性后果。临床上因擅自停药导致心梗复发的案例并不少见。

患者应做到的“三不原则”：

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不自行停药：任何停药或减量决定，必须由医生评估后执行

不漏服：建议设置每日服药提醒，养成固定时间服药的习惯

不随意换药：不同P2Y12抑制剂的剂量和用法不同，不可自行替换

七、双抗期间的安全管理要点

① 警惕出血信号

如出现牙龈不明原因出血、皮肤无故瘀斑、大便变黑或带血、尿血、呕血等，应立即联系医生，切勿自行停药。

② 药物相互作用

质子泵抑制剂（PPI）：对于有胃肠道出血风险的患者，指南推荐联用PPI以保护胃黏膜

避免与某些药物联用：如非甾体抗炎药（布洛芬、双氯芬酸等），会增加胃肠道出血风险

氯吡格雷与某些PPI存在代谢竞争：若正在服用氯吡格雷，建议在医生指导下选择不影响其代谢的PPI（如泮托拉唑）

③ CYP2C19基因检测

氯吡格雷需经肝脏CYP2C19酶代谢活化后才能起效。约30%的中国人携带CYP2C19功能缺失等位基因，导致氯吡格雷抗血小板效果减弱，支架内血栓风险增高。对于正在或准备服用氯吡格雷的支架术后患者，建议进行CYP2C19基因检测。检测结果可指导医生优化抗血小板方案——快代谢型可继续使用氯吡格雷，慢代谢型则建议更换为替格瑞洛或调整剂量。

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